Widerrufsformular

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An

Broszio & Co. GmbH & Co. KG

Ottensener Str. 1-5

22525 Hamburg

Fax: +040 54 72 92 10

Email: service@broszio.com

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgendenWaren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bestellt am (*)…………………/erhalten am (*)………………………………………………

Name des/der Verbraucher(s)

…………………………………………………………………………………………………...

Anschrift des/der Verbraucher(s)

…………………………………………………………………………………………………

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

…………………………………………………………………………………………………...

Datum

(*) Unzutreffendes streichen.